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Donde no hay médico... Análisis antropológico del proceso de formación de médicos en el tercer mundo

Lo que representa el médico para la sociedad guatemalteca

13/10/2008 - Autor: Julio Abdel Aziz Valdez - Fuente: Webislam
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Médicos de Guatemala en una manifestación.
Médicos de Guatemala en una manifestación.

Presentación

El Doctor Rafael Espada, cardiólogo respetado, aparece en un anuncio propagandístico del partido Unidad Nacional de la Esperanza UNE , despojándose, en forma parsimoniosa, de su distintiva bata blanca y queda con su vestimenta de cirujano, al fondo enfermeras actuando como si estuvieran en un hospital nacional. Con un tono de voz claro le cuenta a los televidentes la razón por la que abandonó su “exitosa carrera de cardiólogo” para unirse al proyecto de Alvaro Colom. Dicha explicación puesta en escena, muestra dos imágenes del conciente colectivo de los guatemaltecos, uno, que la profesión médica representa “éxito” y “bonanza económica”, por lo que las razones del Doctor Espada tienen que ver con lo que dice verbalmente, “con su deseo de servir” más que el de enriquecerse, como se podría percibir en otros políticos, la otra imagen; tiene que ver con la ubicación espacial de la profesión del médico, el hospital, el medio por excelencia para que un médico ejerza su labor, no se concibe fuera de este contexto.

¿Por que iniciamos este ensayo con esta retrospectiva? Pues bien, esta serie de imágenes nos muestran la forma, más propagandizada, de lo que el médico representa para la sociedad guatemalteca.

Cuando se produjo la primera asistencia médica cubana a Guatemala después del Huracán Mitch saltó a la palestra una realidad que todos en Guate conocíamos pero como es común en la pobreza era muy normal, la poca e ineficiente asistencia médica en el ámbito rural, esta situación produjo una discusión agria que llevó a planos de ridiculez cuando el Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala objetaron tal presencia y llegaron a exigir equiparaciones y pagos adicionales por colegiatura, y otros en voz no tan baja llegaron a incluso a mencionar la frase “competencia desleal”, para dibujar la posibilidad de que hubiera un grupo de profesionales de la medicina que laborarán en el sistema de salud cobrando menos de los estandares locales, es por eso que pesar de reconocer la calidad del sistema de salud cubano, no significaba necesariamente que los médicos formados allá tuvieran las calidades que supuestamente se solicitan a un nacional.

Esta discusión la supero, como también es de costumbre, el tiempo. Los médicos cubanos comenzaron a retirarse poco a poco, el gobierno cubano abrió la posibilidad para que estudiantes de muy escasos recursos y especialmente de las áreas rurales y de escasos recursos se fueran a estudiar a Cuba, con todos lo gastos pagados, a cambio de que regresaran a trabajar a sus comunidades (500 en total) esto le daría el carácter de sostenible a la asistencia médica cubana.

Y así transcurrió, hasta hace más menos unos tres años cuando explotó el movimiento de médicos de los hospitales públicos quienes decidieron suspender labores aduciendo que estaban trabajando en condiciones inapropiadas (sin equipo, medicinas, e instalaciones inadecuadas) dicho movimiento se cuido mucho de no aparecer como reivindicativo de aspectos salariales, que evidentemente existe en el transfondo, como igualmente fue el caso de los maestros que cuando hace dos años se lanzaron a otra huelga exigían la transformación del sistema educativo, la refacción escolar, útiles e incluso becas para los estudiantes, pero al final lo que movilizó a los miles de docentes fue el aumento salarial.

Dos aspectos son perceptibles para quienes utilizamos el sistema de salud pública en Guatemala, la atención humana y las condiciones en la que ella se da, es por ello que aun cuando se este consiente de que las condiciones son difíciles en los hospitales el elemento humano que tiene que ver con doctores, enfermería y atención adquiere especial atención. Acá la atención puede hacer la diferencia entre querer colaborar y no, desafortunadamente el método de exigencia utilizó el mecanismo del paro de labores para presionar a autoridades con la vida del paciente como medio de persuasión y, con ello se reafirma el principio de la fuerza como medida de presión frente al Estado (el cual no entiende otro idioma, mejor si en reyertas callejeras muere algún ser humano)

Esta situación me lleva a realizar el siguiente análisis sobre el desarrollo del médico, desde el punto de vista antropológico por supuesto, para que podamos discutir sobre la situación actual.

“Mi hijo el doctor…”

En efecto, en Guatemala al igual que toda Latinoamérica, donde la atención médica ha sido calificada como lujo la imagen del Doctor, Médico, transcurre entre el artista y el erudito, alguien que salva vidas y que por lo tanto merece condiciones especiales de sobrevivencia, distintas a las de la mayoría de mortales.

La práctica médica arrebataba de las fauces de la muerte a aquellos que caían en ella producto de la ignorancia, recordemos algunos de los argumentos que se esgrimieron para la revuelta realizada por conservadores (Rebelión de la Montaña) de mediados del siglo XIX, cuando se objetaba la aplicación de los códigos de Livingstone , también acusó al gobierno de Mariano Gálvez de querer matar a la población con las medidas sanitarias que implementaron en relación a una epidemia de cólera que se propagó en aquellos días, que hoy en día son medidas sanitarias básicas, lo difícil de era explicarlo, a mediados del siglo XIX, a una población que seguía navegando en el mundo, muchas veces mágico, que construyo el catolicismo colonial y las reminiscencias de la espiritualidad sobreviviente de los señoríos.

El médico es visto como un ser excepcional, con poderes especiales, no es visto como otro profesional más. Pero además, por ser excepcional, su status social es superior, no se puede concebir a un médico, como tal, en condiciones que no reflejen esa distancia entre un DOCTOR y los demás, incluso es interesante que al preguntar sobre el grado académico de doctor inmediatamente se piense en un médico especialista y no en doctor en Filosofía, en literatura o antropología por ejemplo.

Entonces, del “doctor” es estatus e imagen referencial de conocimiento humano superior la inefabilidad ¿acaso?, una vez un médico exponía la reflexión de la población con la que trabajaba de la siguiente manera: “si un paciente, al ser atendido, es aliviado en su dolencia los familiares le dan gracias a Dios por su acción, pero si el paciente se agrava o muere inmediatamente afirman: el Doctor es el culpable”.

Por otro lado, pareciera que las características intelectuales y de compromiso humano para ser médico son tan especiales que no se pueden comparar con las demás profesiones más “mundanas”, esto determina la imagen del “hijo doctor” en tanto que la elevación del estatus es extensivo al mismo entorno familiar, y es que la formación de médico, en la extensión de la palabra, tampoco se puede concebir fuera de la empresa familiar en donde los padres aportan con la solidez de principios y económicos para que el hijo sea Doctor algún día, un estudiante de noche y trabajador de día, no concuerda, igual que una madre soltera, un empleado asalariado, un viejo retirado tampoco. En parte, la masificación de la formación de médicos en Cuba rompe con el criterio de que solamente las élites pueden acceder a este tipo de formación, por lo tanto es natural ver a un médico hijo de campesinos y/o obreros.

Lo que esconde a los ojos de los mortales pacientes es que en efecto el proceso de formación de un Médico requiere inversiones enormes en tiempo y recursos que están fuera del alcance la población promedio, y por otro lado, la base de conocimiento que un aspirante debe de poseer para iniciar sus estudios no son brindados en el sistema de educación pública; vamos a las premisas que nos proporcionen el perfil de la carrera y del médico guatemalteco.

Por favor, quítese la camisa y respire profundo...

La mayor cantidad de los estudiantes que cursan la carrera en la universidad estatal y en las privadas, provienen del ámbito urbano, clase media, clase media alta y algunos, incluso, provenientes de pequeña burguesía industrial y comercial, esto evidentemente dice mucho de sus adscripciones étnicas, inicialmente se podría afirmar que en su mayoría aplastante son ladinos y algunos descendientes de población migrante fuera de Guatemala, (algunos dirían criollos, pero no utilizaremos este término dada su descontextualización histórica) estas características dicen de la procedencia racial y cultural, pero en cuanto a la formación básica los datos son pavorosos, la mayoría provienen de instituciones de educación media privada que va de media a alta, esto significa en términos monetarios, con colegiaturas superiores a los Q.800.00 mensuales y en algunos casos superiores a los Q.1,200.00 esto dice de ingresos familiares superiores a los Q.12,000.00 mensuales (al menos ), es importante resaltar este hecho dado que nos dice de la visión de recuperación de la inversión en educación.

Utilizaremos una primera ecuación para entender el proceso de formación de los médicos en Guatemala: Tanto la adscripción social y étnica determinan la visión del problema de la relación individuo-sociedad- salud, no es la visión de las casas de estudio, ya que fácilmente podríamos llegar a la trampa principista que la USAC forma profesionales “comprometidos” por su visión filosófica del “Id y Enseñad a Todos” y los de las universidad privadas forman pues algo contrario, sin embargo la relación no va por allí, ya que el sistema donde ambos profesionales se desempeñan es el mismo contexto.

El compromiso primario que los médicos en ciernes poseen, al igual que todos los demás profesionales igualmente en ciernes, es con la fuente de financiamiento de dichos estudios, podríamos en este momento hacer una relación estadística muy elemental a partir de una pregunta generadora: ¿cuántos médicos en Guatemala han sido formados con apoyo de becas completas proporcionadas por el Estado? Veamos el nivel de relación de hijos de campesinos, pequeños comerciantes o simples trabajadores asalariados, en relación a los hijos de profesionales calificados, medianos y grandes empresarios, siendo así, la relación primaria de compromiso es con el núcleo familiar con sus propias concepciones, esto nos da otro producto en la ecuación, la media de médicos en ciernes, tanto de la universidad estatal como en las privadas en realidad poseen la mismas percepciones, ¿por qué? Entre otras cosas, las clases medias en todo el mundo, tienden a percibirse en movimientos ascendentes hacia puestos superiores en la pirámide social, a esto se le conoce como “movilidad social”, ellas reconocen en la formación universitaria el “principio ético” para la ascenso dentro de la sociedad, y eso, sumado la prevalecía de lógicas de mercado en todos los estratos de la vida, forman el principio básico de la inversión, dicho en otras palabras, una familia y el estudiante universitario “invierten” en educación, dicha inversión al cabo de un tiempo tiene que dar un fruto tangible que tiene que traducirse en mayores ingresos y estatus social o reconocimiento.

La universidad estatal aplica el concepto igualitarista de risibles cuotas de colegiatura por mes, de más o menos 2 dólares americanos, con ello asumen que se aplica el acceso universal al estudio, los costos de manutención corren por parte del estudiante, junto con los materiales, evidentemente es el costo de manutención, transporte y compra de materiales el que el estudiante identifica como inversión, la colegiatura es parte del regalo del Estado, que además no cuantifica, como es el pago de docentes, laboratorios, bibliotecas y el mantenimiento mismo de las instalaciones.

Para el caso de los estudiantes de medicina los costes son más altos en tanto más tiempo libre necesitan para desarrollar sus estudios, no hay tiempo para desarrollar actividades de carácter productivo que implique recibir ingresos mensuales, es ahí donde entra a funcionar el peculio familiar. Son los padres los que recalcan la idea que la inversión debe ser recuperada.

La procedencia social de los estudiantes de medicina, abrumadoramente, provienen de estratos mestizos y citadinos, y paradójicamente, con la introducción de las pruebas de ingreso que la Universidad Estatal (la que más médicos forma) que bajo el argumento de elevar el nivel del estudiante y, disminuir el nivel de repitencia y deserción, automáticamente excluyó a la mayoría de los estudiantes de educación media que provenían tanto de instituciones públicas, cuyos promedios están por debajo de las instituciones educativas privadas, en este mar de exclusión son los estudiantes indígenas cuya carga es más pesada ya no solo por su formación de baja calidad, fuera de las ciudades, sino por su procedencia, el costo de mantenimiento de un estudiante es prohibitivo si los ingresos mensuales de la familia es de menos de 1,500.00 al mes.

Una de las quejas permanentes de los usuarios de los servicios de salud públicos son los malos tratos a los que se ven sujetos por parte de los médicos, estos a su vez aclaran que esto deviene de las cargas estresantes a las que se ven sujetos en hospitales no equipados y sin suficiente personal, pero tal explicación no explica el porque del uso de lenguaje racista, clasista o de marginación hacia la mujer, este tipo de constructos prejuiciosos no se encuentran en la universidad sino en el diario vivir del guatemalteco promedio y, más en aquellos que ven la realidad social desde un automóvil o una vivienda en uno de los tantos guetos clase medieros de las ciudades. La universidad por su parte se convierte en un espacio más de socialización de los prejuicios, no los ataca, porque el principio de formación del profesional es el de ver al otro como paciente.

Sonríe a la cámara, porque lo estamos filmando

Otro de los elementos influyentes en la configuración cultural del estudiante de medicina, y no sabríamos determinar su importancia por ahora, es la influencia de los mass media. A partir de la formación de la generación de la televisión por cable y del Internet, podemos afirmar que mucho de los referentes de comportamiento residen en la imagen referencia de los programas más populares, la década de los noventas se vio muy influenciada por series como ER (Sala de Emergencias trasmitido por Warner Channel) o Chicago Hope, muestran a la juventud impresionable, momentos de la acción médica hospitalaria en contextos completamente diferentes a los parámetros nacionales, por ejemplo hospitales bien equipados o dilemas éticos en cuanto a la aplicación de criterios médicos.

No se puede negar que especialmente a partir de la popularización del sistema de televisión por cable, en la década de los noventas, miles de jóvenes, sobre todo en las ciudades, han encontrado otra fuente de formación de valores y referente de vida, como el American Way Life. Pero hay una gran diferencia entre el dedicar una hora a ver tales programas y dedicarse durante largas jornadas de trabajo en hospitales y centros de salud en Guatemala.

No hay futuro en las especialidades médicas que tienen que ver con medicina preventiva, familiar o como se conoce en el medio, salud pública, esto reduce las perspectivas inversión a lograr un salario de profesional, cuando la perspectiva de mercado en la medicina estriba en la posibilidad de varias subcontrataciones y servicios especiales como son cirugías y tratamientos, es por eso que los hospitales se ven colmados de practicantes con deseos de continuar sus especializaciones dentro del mismo, la idea de trasladarse a una aldea o incluso en una de las tantas cabeceras municipales es simplemente impensable, ahí no existen los medios económicos para poder recuperar la inversión ni la autoestima profesional.

ONGs y privatización de los servicios de salud

En 1992 conocí a los primeros médicos que no llegaban con permiso del ejército al área de Ixcán, departamento del Quiché, área donde el conflicto armado había adquirido especial relevancia y, que un cura jesuita y antropólogo había hecho famoso a nivel mundial con un libro llamado “Masacres de la Selva”, estos médicos eran de nacionalidad francesa y trabajaban para una organización comunitaria llamada Médicos del Mundo, ellos se especializaban en mandar misiones sanitarias a áreas conflictivas en el mundo pero también implementaban la modalidad de contratar personal local para involucrarlos en proyectos que tendrían que ser sostenibles a su salida, evidentemente el pago a los profesionales locales estaba por debajo de los profesionales expatriados pero por encima de los locales, en cualquiera de las especialidades hospitalarias.

Este tipo de organizaciones ayudaron a crear una élite de profesionales de las ciencias médicas, que luego de la salida de estos organismos, siguieron involucrándose en “proyectos” de salud a nivel de OPS-OMS, en programas de prevención del VIH o como consultores del reducido ministerio de salud, el impacto para ver médicos “concientizados” que se quedan en las comunidades simplemente no concordaba con los ingresos que obtuvieron en estos años dorados de la cooperación.

El médico guatemalteco oenegista tiende a ver esta experiencia comunitaria como un momento en su caminar hacia la especialidad que le brindará oportunidades de desarrollo social en las ciudades o en el extranjero, son pocos los que desarrollan carreras dentro de estas burocracias.

La tendencia con la disminución del Estado que se produjo desde mediados de la década de los noventas, fue la famosa subcontratación de servicios privados para sustituir la cobertura estatal. Actualmente en cada ministerio gravitan decenas de empresas-oneges que brindan cobertura sin aumentar el pasivo laboral del Estado, cientos de médicos se animan a trasladarse al área rural por pagos altos, pero sin prestaciones laborales, con ello se reafirma el principio mercantilista de la salud, que aún cuando se promueva en forma propagandística como servicios gratuitos en realidad es pagado.

La universidad estatal lejos de formar recursos humanos con proyección humana, en realidad se convierte en reproductora del mercantilismo, que para el caso de Guatemala, adquiere ribetes raciales y etnocentristas, los mayores propagadores del racismo es el funcionario que replica lo aprendido en su entorno, las universidades cuya direccionalidad es la especialidad hospitalaria le interesa poco la composición social y étnica de su entorno, familias que han invertido miles de dólares en formar un profesional, no tendrían porque interesarse de las limitaciones monetarias de los pacientes.

Desafortunadamente, el proyecto de sostenibilidad de la atención de salud emprendido por el gobierno de Cuba por medio de la formación de cientos de nuevos médicos provenientes de estratos sociales excluidos reflejan más propaganda que sostenibilidad misma, primero porque estos son rechazados por el gremio nacional y segundo porque es cuestión de tiempo para un expatriado el darse cuenta de las potencialidades que tiene la profesión donde las consultas son pagadas.

La investigación solamente se puede realizar en el medio universitario con muy poco presupuesto, pero sobre todo, con muy poca voluntad, dado que el investigador al igual que el burócrata sobrevive de un salario.

Entre promotores te veas

¡Es necesario encontrar una solución a los altos niveles de mortalidad materno infantil! Gritaron los organismos internacionales de ayuda, Guatemala posee una de las tasas más altas en América Latina, según el informe de avance de las metas del milenio elaborado por el PNUD existe una tasa de mortalidad de niños menores de 5 años de 59 por cada mil nacidos vivos y una tasa de mortalidad materna (defunciones por 100,000 nacidos vivos) de 169. Pero, la respuesta para enfrentar esta crisis no estaba en las facultades de medicina, cuyos egresados no van al lugar donde las crisis se producen, entonces ¿qué hacer? Pues a las organizaciones de desarrollo con financiamiento internacional se les ocurrió “formar promotores de salud”.

Actualmente la cooperación internacional apoya programas de formación de una decena distinta de promotores en diversos temas, a saber: salud, jurídicos, desarrollo local, salud reproductiva, salud mental, agrícolas, pecuarios, y demás. Esta ha sido la solución barata a la extensión de cobertura que quedó comprometida con la disminución del Estado, claro esta que los promotores en su mayoría son personas que no pasan de niveles de educación elemental (primaria) cuyo valor ¿sostenible? Es que pertenecen a la comunidad. De estos programas se han desprendido organizaciones temáticas y redes que al final hacen uso de los recursos especializados de los profesionales temporales que siguen sin percibir en el servicio comunitario un medio de subsistencia sostenible.
 

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